入舎希望フォーム

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    家族構成*
    祖父祖母


    目的*


    不登校歴 例)中学◯年の△月〜


    受講科目 (中学生必須)
    数学英語国語理科社会


    受講科目 (高校生必須)
    数ⅠAⅡB(定期テスト対策)数ⅠAⅡB(文系大学受験対策)英語国語小論文AO・推薦入試対策


    学習状況*
    勉強が好き勉強が嫌い


    自分の好きなことへの集中*
    集中できる集中できない


    お母さまから見た集中できない原因


    お子さまが社会に出て行く上で心配なところ*


    お母さまとお子さまの関わり*


    家での平日勉強時間*


    模擬試験 合計得点(中学生)


    記述式模擬試験 国数英 得点合計(高校生)


    メッセージ本文*


    ご紹介者様氏名


    コウルを何で知りましたか?*


    お子さまはコウルに入りたいと言っていますか?*
    はいいいえ


    コウルアプローチについてのpdfをお読みになりましたか?
    はいいいえ


    お子さまの健やかな成長のために、講師から家庭環境の整備や子育てなど諸々ご提案させていただく場合がございます。
    この場合、ご家庭の要であるお母さまからの協力が必須です。ご協力いただけますか?*

    はいいいえ


    猫アレルギーの有無*
    教室受講の場合、教室に猫がおりますので事前にお伺いしております。
    ありなし


    以上の内容で送信します*
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