生徒氏名*

氏名ふりがな*

性別*
男女

学校名*

学年*
---1年2年3年4年5年6年その他

保護者氏名*

職種*

メールアドレス*

携帯番号*

ご住所*

家族構成*
祖父祖母父母兄弟姉妹

学習状況*
勉強が好き勉強が嫌い

お子さまが好きなこと、もの

自分の好きなことへの集中*
集中できる集中できない

これまでのお子さまとの関わりを振り返って気になること、伝えておきたいこと

お子さまが社会に出て行く上で心配なところ*

お母さまとお子さまの関わり*
---コミュニケーションが十分とれている普通とれていない

父母の離婚歴（お子さまの生育歴に関係するため）*
なし父母

家での平日勉強時間*
---30分以下30分〜1時間1時間〜2時間それ以上

定期テスト　合計得点（中学生）
---100点未満100〜200点未満200〜300点未満300〜400点未満400〜500点未満

記述式模擬試験　国数英　得点合計（高校生）

登校拒否や不登校の方　いつからですか？　例）中学◯年の△月〜

登校拒否や不登校の方　いつからですか？欄ご記入の方

引き金となった大きな原因は何ですか？

学業・成績要因人間関係要因家庭内要因理由がわからない

メッセージ本文*

ご紹介者様氏名

コウルを何で知りましたか？*
---facebookInstagramホームページ「不登校」検索その他

お子さまはコウルに入りたいと言っていますか？*
はいいいえ

コウルアプローチについてのpdfをお読みになりましたか？*
はいいいえ

お子さまの健やかな成長のために、講師から家庭環境の整備や子育てなど諸々ご提案させていただく場合がございます。
この場合、ご家庭の要であるお母さまからの協力が必須です。ご協力いただけますか？*
はいいいえ

お子さま含め、ご家族の中に心療内科や精神科を受診中の方、もしくは心的な医療ケアが必要であろうと感じられる方はいらっしゃいますか？*
はいいいえ

はいとお答えの方
詳しい状況をお知らせください。

猫アレルギーの有無*
教室受講の場合、教室に猫がおりますので事前にお伺いしております。
ありなし

以上の内容で送信します*
送信内容を確認後、下のチェックボックスを押してください。
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